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胸部肿瘤内科专家范云:免疫治疗打开希望之窗,晚期肺癌成为可控“慢病”

  一直以来,肺癌是威胁人类健康的一大杀手。今年4月,我省发布《2022浙江省肿瘤登记年报》,浙江省发病前10位的癌症中,肺癌持续排名第一,肺癌死亡率虽仍居榜首,但男性、女性患者的肺癌死亡率均有所下降。

  “以往,即使常规的化疗、支持治疗等手段多管齐下,晚期肺癌患者的五年生存率依然不到5%。”浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科主任,主任医师范云见过不少肺癌中晚期患者,因为对疾病的认识不足而选择放弃治疗。

  晚期肺癌意味着等待死亡吗?哪些治疗新方法能为肺癌患者带来“新生”?范云说,随着科学的不断进展,除了放化疗、靶向治疗外,曾被患者视为最后“救命稻草”的免疫治疗,如今正走向临床“一线”。“这意味着晚期肺癌不再是绝症,它正成为可控的‘慢病’,为患者打开长期生存的希望之窗。”

  大咖名片

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范云:浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科主任,主任医师

  8年间肺癌死亡率有所下降

  吸烟是目前公认的肺癌危险因素

  “肺癌一直以来是中国发病率和死亡率最高的癌种,我们对比2015和2022年浙江省肿瘤登记年报数据后发现,八年间肺癌的发病率由57.63/10万增至108.75/10万,增长88.70%。”范云解读,根据《中国肿瘤整合诊治指南》,我国肺癌的发病率和死亡率均为男性高于女性,与国外分布类似,且随年龄增长而升高,并在80—84岁组达到峰值。

  全球71个国家的肿瘤生存数据显示,目前肺癌的5年生存率仅为10%—20%,是预后较差的恶性肿瘤之一。“但有个可喜的信号,中国肺癌的死亡率有持续下降趋势,八年间降幅为2.97%,这说明我国肺癌的诊疗水平正不断提高。”范云说。

  “为什么我会得肺癌?”门诊中,总有患者拿着一摞报告辗转寻求答案。“吸烟、环境污染、职业暴露、家族肿瘤疾病史、年龄和既往慢性肺部疾病史等都与肺癌的发生有关;此外,筛查检查技术的发展,也使得肺癌的检出率较以往提升。”范云说,吸烟仍是目前公认的肺癌危险因素,吸烟者患上肺癌的风险约为不吸烟者的20倍。大量研究表明,开始吸烟的年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长,引起肺癌的相对危险度越大。

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  临床中,肺癌的病理类型主要有肺鳞状细胞癌、肺腺癌、小细胞肺癌等;一般高龄男性患者以肺鳞状细胞癌为主;年轻女性患者以肺腺癌为主。每年,到省肿瘤医院胸部肿瘤内科就诊的肺癌患者中,2/3已处于中晚期。“常有中老年男性肺癌患者来找我看病,我问‘你抽烟吗’,他就含蓄地点点头。”范云说道,而不吸烟的女性肺癌患者,发病原因可能与二手烟、厨房油烟等相关。

  降低肺癌发病率,控烟工作任重而道远。范云以美国的肺癌发病率变化趋势为例来说明情况,24年前,美国的肺癌发病率位居恶性肿瘤首位;因为控烟得力,如今美国的肺癌发病率已低于乳腺癌和前列腺癌。

  早期使用免疫治疗获益更大

  72岁晚期肺癌患者成超级幸存者

  癌症患者的分期不同,可能会走向不同的生存结局。那么早期肺癌是否切除即治愈,晚期肺癌患者只能等待死亡吗?

  “Ⅰ期非小细胞肺癌患者5年生存率可达70%以上,越是早发现治愈率越高;但如果患者存在肿瘤细胞分化程度低、胸膜和脉管侵犯、气道播散等不良预后因素,也存在复发、转移的可能;一些患者需要进行术后的辅助治疗。近年来,随着靶向及免疫治疗的快速发展,晚期肺癌患者也有了更多长期生存的机会。”范云说。

  门诊时,很多肺癌患者会问到“肿瘤免疫治疗是否适合我?”确实,那些没有基因突变的患者,医生往往会让他们尝试免疫治疗。

  2018年9月,随着PD-1抑制剂在国内正式获批上市,国内肿瘤治疗迈入免疫治疗新时代。“靶向药物治疗的作用机制是阻断患者体内肿瘤细胞的信号传导,免疫治疗则是调节并激活患者体内的免疫细胞,使之识别并杀伤肿瘤细胞。”范云提到,免疫治疗一旦有效,可能会出现长期生存的超级幸存者。

  三年前,一位72岁的晚期肺鳞癌患者到省肿瘤医院求医,初诊时已出现肝、肺、淋巴结等多发转移,因为没有基因突变,老人无法服用靶向药。一番检查后,范云为他制定了免疫加化疗的方案,后续每一次复查,老人体内的肿瘤都在缩小,最终残留20%,至今没有复发。而在以往,这样的患者可能活不过一年。

  免疫治疗刚进入国内时,常用于二线及三线治疗,被许多晚期肺癌患者视为最后的“救命稻草”。近年来,随着临床研究的进一步证实,免疫治疗已经成为晚期肺癌患者的一线治疗。

  “免疫治疗已成为驱动基因阴性的晚期肺癌患者的一线治疗药物,但这不是治疗的‘终点’,许多新型的治疗药物正在研发当中,值得我们期待。”范云说,在精准诊疗的指导下,医生进行综合治疗及全程管理策略,提高患者生存质量,晚期肺癌已经可以像高血压等“慢性病”一样被管理起来,让患者在不影响生活质量的前提下长期生存,甚至有望达到临床治愈。

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  50至74岁重度吸烟者应进行肺癌筛查

  磨玻璃结节多为低度恶性且治愈率高

  肺癌早期没有特异性临床表现,如何将患者筛查出来,是早诊早治的关键所在。

  “肺癌早期筛查有助于尽早发现肺癌及癌前病变,从而提高治愈率、生存率,以及患者的生活质量。目前国内外证据表明,每两年对肺癌高风险人群进行一次低剂量螺旋CT筛查,可以早期发现肺癌,改善预后,降低肺癌死亡率。”范云表示,一般根据年龄、吸烟史以及慢性阻塞性肺疾病史、氡气暴露史、职业暴露史、一级亲属肺癌家族史等危险因素,对肺癌高风险人群进行界定。根据《浙江省肺癌筛查技术方案(2022年版)》推荐对50至74岁,且至少符合以下条件之一:吸烟量20包/年、被动吸烟≥20包/年,患有慢性阻塞性肺疾病,石棉、氡等职业暴露史≥1年,一级亲属确诊肺癌的高危人群进行肺癌筛查。

  需要提醒的是,查出肺结节后的定期随访同样重要。“目前,肺结节的检出率较高,恶性与否,要根据结节的大小、性质、形态进行综合判断,必要时动态随访。如果是恶性肺结节,那么它生来就是恶性的,只是很小的时候,医生难以鉴别。”范云说,大众关心的肺部磨玻璃结节,不少是恶性的;但大家不用恐慌,它们往往属于低度恶性,术后病理提示为原位癌或微浸润腺癌,治愈率极高,术后做好定期复查即可。

  生活中,有人因为“恐癌”时不时跑医院检查,也有“马大哈”对身体不以为然。那么,哪些症状可能是肺癌信号?“当出现长期刺激性干咳、咯痰带血、胸闷胸痛、气急、持续或反复发热、声音嘶哑、乏力、消瘦等症状时,应当引起重视及时就诊。如果出现肿瘤骨转移,还会表现为身体某一部位疼痛,要找专业的医生鉴别诊断。”范云说,未病先防,人人都应该是自己健康的第一责任人。

  范云提醒,预防肺癌要做好以下几点:首要是戒烟,不仅不主动吸烟,还要远离二手烟;家庭中安装油烟机,减少厨房油烟;在空气污染较重时,尽量避免外出或带口罩外出;家里装修使用了大量大理石,最好监测一下放射性氡元素是否超标;原来生过肺结核等疾病者要定期复查;养成良好的生活习惯及定期体检的习惯,从生活方式上做好预防。

  大咖辟谣

  谣言1:不吸烟的女性不会得肺癌。

  范云:不吸烟的女性依然有得肺癌的可能,只是概率要低于吸烟人群。肺癌的危险因素包括吸烟、二手烟、厨房油烟、环境污染、职业暴露、一级亲属肺癌家族史,以及基础肺部疾病等,女性尽管自己不吸烟,但更容易接触到二手烟、厨房油烟,存在患上肺癌的可能性。而且从近几年来看,女性肺癌患者人数正逐年上升。

  谣言2:雾霾是肺癌高发的主要原因。

  范云:这个说法不全面,肺癌是多种因素共同作用的结果。2016年,室外空气污染被国际癌症研究署认定为1类致癌物,大气污染物对人体的危害是多方面的,主要表现是呼吸道疾病与生理机能障碍,以及粘膜组织受到刺激而患病。PM2.5对人的健康危害最大,研究表明随颗粒物粒径减小而致突变活性和致癌性逐渐增强,与肺癌等呼吸道肿瘤发生有关。但雾霾与肺癌相关,却不是主要原因,目前吸烟仍是首要的致癌风险因素。

  谣言3:化疗副作用大,可能加速癌症患者死亡。

  范云:许多患者及家属“谈化疗色变”,但“化疗加速癌症患者死亡”这个观点是谬论。化疗是肿瘤治疗重要手段之一,医生根据患者的癌症种类、肿瘤分期、年龄以及身体状况等因素制定个体化的化疗方案,有助于有效控制病情,延长患者的生存时间,缓解肿瘤症状,并不会加速患者死亡。所谓“是药三分毒”,化疗因其作用机制,部分患者会出现不同程度的副作用,如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等,这些情况大多会在治疗结束后慢慢恢复。

  谣言4:肿瘤细胞可以被饿死,尤其是肺癌患者。

  范云:肿瘤细胞是不会被饿死的,它们会掠夺正常细胞的养分,不吃饭或少吃饭只会使肿瘤患者营养不良,导致自身免疫力下降,降低抗肿瘤的能力。因此,肿瘤患者要摄入足量的营养物质和充足的能量,配合抗肿瘤治疗,提高抗肿瘤能力。对于营养不良的患者,可以咨询医生和营养师,根据按年龄、性别、基础代谢率、劳动强度来制定合理的能量供给。

  谣言5:防癌筛查越贵效果越好。

  范云:防癌筛查并不是越贵越好,关键是要有针对性。如肺癌筛查,指南推荐低剂量螺旋CT,价格低、辐射剂量小、敏感度高。一些机构将PET-CT作为癌症筛查的项目,完全是没有必要的。PET-CT价格昂贵且辐射量大,除非是其他检查结果提示存在癌症可能或是有其他特殊要求,否则不可以推荐将PET-CT作为常规的癌症筛查手段。

记者 柴悦颖

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